不妊症治療の流れ
当院では基本的に検査と同時にタイミング療法をおこなっていきます。診察や検査の結果をもとに、より患者さんに合った治療内容にかえていくことになります。
大まかな不妊治療の流れ (必ずしもこのとおりの治療になるとは限りません。)
↓ 不妊症の検査
（同時にタイミング指導もおこないます）
↓ ① 検査結果異常なし → タイミング指導
② 検査結果異常あり → 必要に応じそれぞれの原因の治療
↓ タイミング指導 → 人工授精
↓ 体外受精 顕微鏡授精
排卵誘発剤の選択
タイミング法、人工授精における排卵誘発剤の選択：
① 自然周期の排卵はしますが、以下の状況はクロミッドやセキソビットなど排卵誘発剤の使用を検討する。
＊自然周期のタイミング法ではなかなか妊娠しない場合。
＊生理周期不安定、排卵日不安定、予測と確認しにくい場合。
（卵胞の直径が16～18mm小さなうちに早めの排卵あるいは低温相長いの遅めの排卵）
② 排卵誘発剤使い分け：
クロミッドにはエストロゲン作用の他に抗エストロゲン作用も持っている為に、子宮内膜が薄くなる(20～30%)（逆に厚くなる場合もあります）・頚管粘液が減少する(約50%)という副作用がありますが、排卵誘発効果は良いです。
セキソビットは 副作用は少ない為に、自然周期排卵する場合は第一選択しても良いです。しかし、排卵誘発効果はクロミッドに比べでは弱い、PCOs ,高ＬＨ血症などホルモン測定値に異常のある場合は、セキソビットの効果が期待できないので、はじめからクロミッドが選択されます。
＊クロミッドによる治療で排卵するものの妊娠に至らない場合は、頚管粘液・子宮内膜への効果を考慮し、以下の方法を変更することもある。
a) セキソビット
b) HMG-HCG
c) セキソビット（orクロミッド）＋HMG-HCG (HMGは２日１回する場合もある。）
フェマーラ「レトロゾール」
フェマーラ Femara (letrozole) はノバルティスファーマ社の製品名、一般名はレトロゾール。排卵誘発剤としても使用されている。
フェマーラはアロマターゼ阻害薬で女性ホルモンのエストロゲン（E2）の発生を抑え、乳がん細胞の増殖を抑制する効果がある。本来は「閉経後乳癌」の治療薬として保険診療上使用されている。
一方、フェマーラの内服よりE2の生成が抑制され、E2値の低下（Negative Feedback）よりFSHの産生促進され卵胞を発育させることになる。また、フェマーラは卵胞のFSHに対する感受性を高めるとも言われている。
「使用法」
フェマーラは、クロミッドと同様、排卵誘発作用がマイルドなこと。
① クロミッドの排卵効果不十分、
② クロミッドより子宮内膜厚さ不十分の場合、
③ IVFの低刺激法においてクロミッドの代わりにフェマーラ「レトロゾール」を使用することもある。
④ 多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）と診断されている方にレトロゾールを使用することにより、クロミフェンを投与するよりも妊娠率が高かったという報告、
⑤ さらにレトロゾールとクロミフェンを併用することで、高い排卵誘発率が達成されたという報告が海外で出ているようです。
「用量」月経周期3日目から5日間経口投与、レトロゾールとして1日1回2.5mg（１錠）をする。十分な効果が得られない場合は、次周期以降の1回投与量を5mg（2.5mg×２錠）
保険適用病名：「生殖補助医療における調節卵巣刺激」と、「多嚢胞性卵巣症候群における排卵誘発」「原因不明不妊における排卵誘発」R4.4～
Femara has been used off-label by fertility doctors since 2001 because it has fewer side effects the Clomid (clomiphene) as well as a lower risk of multiple pregnancies.
In recent research, compare with Clomid, Femara may offer significantly higher pregnancy rates in women with PCOS.
FIRST LINE THERAPY – CLOMIPHENE CITRATE & LETROZOLE BY DR SHASHWAT JANI
FSH/HMG 製剤
FSH製剤 Follicular Stimulation Hormone
① uFSH
精製FSH uFSH注用75/150単位「あすか」（あすか製薬）FSH:LH 含有比 = 1：0.0053
uFSH注用150単位「あすか」バイアル 1548円（白色〜淡黄褐色の塊又は粉末の凍結乾燥製剤）
添付溶解液 1バイアルに対し日局生理食塩液2mL 1管
uFSH注用75単位「あすか」バイアル 1244円（白色〜淡黄褐色の塊又は粉末の凍結乾燥製剤）
添付溶解液 1バイアルに対し日局生理食塩液1mL 1管
皮下又は筋肉内投与
② follitropin α (フォリトロピン アルファ )
ゴナールエフ 皮下注 遺伝子組み換え型 rFSH pen型 メルクバイオファーマ
ゴナールエフ皮下注ペン300IU 薬価11814円
ゴナールエフ皮下注ペン450IU 薬価17529円
ゴナールエフ皮下注ペン900IU 薬価30389円
使用例：d3 300 IU (or 150IU), d4 300 IU (or 150IU), d5 150 IU, d6 150 IU, d7~HMG 150IUへ, ……
在宅自己注射指導管理料：650点、導入初期加算：580点、注入器用注射針加算：130点
注射のしかた（動画）→→→
ゴナールエフ皮下注用７５ vial型 薬価（溶解液付） 2835.00円
ゴナールエフ皮下注用１５０ vial型 薬価（溶解液付）3713.00円
③ follitropin β (フォリトロピン ベータ ) 在庫なし
フォリスチム皮下注［体外受精用］フォリトロピンベータ（遺伝子組換え）MSD株式会社
フォリスチム注300IUカートリッジ 16614円
フォリスチム注600IUカートリッジ 32584円
フォリスチム注900IUカートリッジ 43852円
使用例：同上
④ follitropin delta (フォリトロピン デルタ )
レコベル 遺伝子組換えヒト卵胞刺激ホルモン製剤（r-FSH）フェリング・ファーマ株式会社
レコベル皮下注12μgペン(≒200IU) 10992円／キット
レコベル皮下注36μgペン(≒600IU) 26293円／キット
レコベル皮下注72μgペン(≒1200IU) 45582円／キット
薬物動態：
レコベル12μg＝FSH製剤200IU、レコベル9μg＝FSH製剤150IU、レコベル6μg＝FSH製剤100IU。
レコベル9μg（150IU)皮下注、最高血中濃度達成は20(12-24)時間、血中半減期は36.8±4.8時間。
使用例：レコベルは、患者さんのAMHと体重kgから投与量を設定する。AMHが低いと強い刺激が必要、投与量も多く設定する。逆にAMHが高いとOHSSのリスクも高いにで、より少ない投与量が設定される。又、投与量は治療周期の間に増減することはない。
在宅自己注射指導管理料：650点、導入初期加算：580点、注入器用注射針加算：130点
以上各点数、薬価、費用などは参考程度、毎年予告なく変更する場合がありますのでご了承下さい。
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ゴナールエフ皮下注ペン300、450、900単位 取り扱いと注射方法の動画：
取扱と注射のしかた | GONALEF (m3.com)
HCG製剤 u-hCG & r-hCG
体外受精の採卵時、まず月経の3日前後からHMGを連日注射して卵胞の成長を促します（HMG＝Human Menopausal gonadotropin,主成分はFSHまたはFSHに少量のLHを含む）。卵胞が直径20mm以上または長短径平均18mm前後まで成長した時点で、hCG注射を行い（hCGはLHと化学的構造に類似し、同じ生物活性を持ちます）、意図的にLHサージを起こして排卵を促します。
LHサージは十分に成長した卵子をさらに成熟させ、受精可能な状態にします。また、卵丘細胞と顆粒膜細胞の分離を促進し、採卵（Oocyte pick-up, OPU）を容易にします。hCG注射から排卵までの時間は約36時間から40時間程度であり、排卵直前に採卵するのが最適なタイミングです。当院では採卵予定時刻（午前中）の36時間前（通常は22時から24時）にu-hCG 5000〜10000単位の注射あるいはr-hCG 250μg（オビドレル）を行います。
「追伸」: HCG注射は卵巣を黄体化させ、黄体ホルモンの分泌を促進し、着床を容易にする作用があります。一方、妊娠初期の絨毛組織はHCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）を分泌し（5週目から上昇し、8〜10週でピークに達します）、このHCGは、エストロゲン（E2）とプロゲステロン（P4）の産生を促進し、妊娠を維持に重要な役割を果たします。
妊娠検査薬は、妊娠初期の絨毛組織から分泌されるHCGを検出し、尿中のHCGの存在と濃度を測定する検査です。そのため、着床時期前後に着床しやすくする目的で hCG 注射が行われることがあります。この場合、hCGは体内に約一週間残存するため、妊娠していなくても妊娠検査薬が陽性反応を示すことがあります。
オビドレル 自己注射
hCG注射には2種類あります：
1.従来の天然型hCGを筋肉注射する（u-hCG: 5,000単位1本、薬価1290円、あすか製薬/持田製薬）
2.オビドレル シリンジ250μg 皮下注射
遺伝子組み換えヒト絨毛性性腺刺激ホルモン（ r-hCG : genetical Recombination Human Chorio Gonadotropin alfa ）メルクバイオファーマが、LH純度の高いペンタイプの自己注射用のプレフィルドシリンジ製剤（250μgを0.5mL、1筒/ 2,906円）を提供しています。
オビドレルシリンジ皮下注射動画
https://www.mbj-fertility-patients.jp/ja/home/ovidrel.html
